Nefrologia

co oceniamy w badaniu ogólnym moczu?

barwę, odczyn, ciężar właściwy, przejrzystość, zapach

zespół nefrytyczny- objawy

białkomocz mniejszy bądź równy 3,5g/dobę krwiomocz nadciśnienie tętnicze azotemia skąpomocz obrzęki o niewielkim nasileniu aktywny osad moczu

najczęstsza przyczyna Z. nefrytycznego

nefropatia IgA

z. nerczycowy -objawy

duży białkomocz (>3,5 g/d) obrzęki, małe stężenie białka we krwi (gdyż jest ono tracone z moczem) duże stężenie lipidów we krwi, gł. cholesterolu

najcz. przyczyny z. nerczycowego

U dzieci - submikroskopowe kłębuszkowe zap nerek. U dorosłych ok. 2/3 -pierwotne kłębuszkowe zap nerek (nefropatia błoniasta), 1/3 inna choroba, której powikłaniem jest uszk nerek (cukrzyca, toczeń, skrobiawica)

wskazania do biopsji nerki

nieznana przyczyna dużego białkomoczu, krwiomoczu, ONN, choroby układowe (toczeń, zapalenie naczyń). Biopsję nerki przeszczepionej, jeżeli podejrzewa się jej odrzucanie lub inną przyczynę pogorszenia czynności.

Przeciwwskazania do biopsji

Skaza Niekontrolowane NT  Brak współpracy pacjenta  Otyłość  torbiele  Pojedynczna nerka  ZUM  Zakaż skóry w okolicy bioptowanej nerki  Neo

skutki uboczne sterydoterapii

z. Cushinga, bezsenność, hipomania, ostre wrzody, zap trzustki, zaćma, ↑ p śródczasz., osteoporoza, cukrzyca, opóźn gojenia, ścieńczenie skóry, chrypka, kandydoza (wziewne), hydrokortyzpn u dzieci opóźnia wzrost, ↓K+, Cl- ↑Na+ → ↑RR, obrzęki, NS

powikłania dializy otrzewnowej

zapalenie otrzewnej, zap. ujścia i tunelu cewnika, mechaniczne (przepukliny, zacieki • zaburz funkcji cewnika i otrzewnej jako błony +psycholog.!

przeciwwskazania do przeszczepu nerki

choroba nowotworowa nie poddające się leczeniu zakażenia (np. HIV) ciężkie uszkodzenie innych narządów (zwłaszcza układu krążenia) zaawansowany wiek nałogi prowadzące do utraty zdrowia (nadużywanie alkoholu, narkotyki)

przyczyny hiperkaliemii

↑K w diecie, niedostateczne wydalanie przez nerki, zaburz transportu K, zaburz gospodarki wodno-elekt, niedotlenienie tkanek, nagłe uwalnianie K z uszk kom, Leki p/nadcisnien

objawy hiperkaliemii

bóle i uczucie mrowienia w mięśniach, zaburzenia równowagi, zawroty głowy kłopoty z koordynacją ruchową, nieregularna praca serca

leczenie hiperkaliemii

diuretyki pętlowe, wodorowęglany(↑pH), insulina+glukoza (1:5), B2-mimetyki, dializy, żywice jonowymienne, powodowanie biegunek

zasady kwalifikacji do przeszczepu nerki

GFR <15 (gdy nerka+serce to <30) i brak przeciwwskazań

powikłania przeszczepu nerki

chirurgiczne (zw. z operacją) zakażenia związane z intensywnym leczeniem immunosupresyjnym oraz ostre odrzucanie przeszczepu

co służy do oceny funkcji wydalniczej nerek?

kreatynina i GFR

przewlekła Choroba nerek

Nieprawidłowości strukturalne lub czynnościowe nerek utrzymujące się >3 miesięcy, z lub bez upośledzenia przesączania kłębuszkowego

markery uszkodzenia nerek

Albuminuria  Białkomocz  Krwiomocz  Wałeczki (szczególnie z elementami komórkowymi)

1 stadium PChN

uszk. nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR (>90) Zwykle obecna albuminuria

2 stadium PChN

uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem eGFR ("Utajona PNN")

3 (a i b) stadium PChN

PNN wyrównana - niewielkie do znacznego zmniejszenie eGFR

4 stadium PChN

znacznego stopnia zmniejszenie eGFR (<30)

stadium 5 PChN

schyłkowa niewydolność nerek (eGFR <15)

Główne przyczyny PChN

nefropatia cukrzycowa!, nadciśnieniowa, nefropatia miażdżycowa, choroby małych naczyń i pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek

pozostałe przyczyny PChN

Śródmiąższowe zapal. nerek, choroby z obecnością torbieli, wtórne kłębuszkowe zapal. nerek, amyloidoza wtórna, szpiczak mnogi, nowotwory ukł. moczowego

ogólne objawy PNN

osłabienie, zmęczenie, niedożywienie lub wyniszczenie, hipotermia, zmiany ilości oddawanego moczu (skąpomocz, wielomocz), zaburzenia nawodnienia (odwodnienie, obrzęki).

pnn- objawy z układu nerwowego

uczucie zmęczenia, zaburzenia pamięci, koncentracji, snu, zmiany osobowości, senność, psychozy, depresja, obwodowa neuropatia, zespół niespokojnych nóg, drżenia mięśniowe

pnn- objawy z ukł. oddechowego

„płuco mocznicowe”, obrzęk płuc, oddech Kussmaula

pnn- objawy z ukł. sercowo-naczyniowego

nadciśnienie tętnicze, ból w klatce piersiowej spowodowany zapaleniem osierdzia, kardiomiopatia mocznicopwa, niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu

pnn- układ pokarmowy

niesmak w ustach, jadłowstręt, nudności, wymioty, bóle brzucha „zapach mocznicowy” z ust, krwawienie, niedrożność, zapalenie trzustki

objawy pnn- skóra

a: suchość, bladość, hiperpigmentacja, świąd (zadrapania, przeczosy) sińce, szron mocznicowy, wybroczyny, upośledzenie gojenia, zwapnienia

pnn- objawy z ukł. krwiotwórczego

— objawy niedokrwistości (niedobór erytropoetyny, utrata krwi, skaza), limfocytopenia, skaza krwotoczna.

pnn- objawy z układu ruchu

– bóle kości (osteodystrofia nerkowa), oslabienie i zanik mięśni

pnn- objawy oczne

zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych, „zespół czerwonych oczu”, oczopląs

pnn- objawy z ukł. odpornościowego

upośledzenie odporności (zaburzona chemotaksja leukocytów, upośledzona odporność komórkowa), Podatnośc na zakażenia i nowotwory.

pnn- objawy hormonalne

hipogonadyzm, osłabienie libodo, zmniejszone tempo wzrastania u dzieci, upośledzona tolerancja glukozy, hiperprolaktynemia, zaburzenia miesiączkowania

definicja ostrego uszkodzenia nerek

szybka (<48h) redukcja wydolności nerek (bezwzględny wzrost stęż. kreatyniny w surowicy o >0.3 mg/dL/ procentowo o >50% lub zmniejszenie wydalania moczu <0,5 ml/kg/godz przez >6h

przyczyny przednerkowego OUN

1. Zredukowana efekt. obj. płynu pozakomórkowego (Hipowolemia, NS, sepsa, wstrząs), 2. upośledzona autoregulacja nerek (kurcz t. doprowadzajacej/rozkurcz odprow)

najczęstsze przyczyny przednerkowego OUN - zmniejszenie obj. krwi krążącej

odwodnienie do "trzeciej przestrzeni"! (choroby ostrego brzucha, znaczna hipoalbuminemia, ciężkie urazy mechaniczne (stłuczenie, martwica, obrzęk)

oun nerkowe - podział

zapalne /niezapalne (toksyczne/niedokrwienne)

toksyny endogenne mogące powodować nerkowe niezapalne OUN

mioglobina, hemoglobina, bilirubina, łańcuchy lekkie

egzogenne toksyny powodujace OUN

glikol etylenowy (szczawiany), środki kontrastowe -leki: aminoglikozydy, amfoterycyna B, pentamidyna, foskarnet, cisplatyna, -związki chemiczne, -środki ochrony roślin

Ostre nerkowe OUN niezapalne- Najważniejsze przyczyny

krystalizacja wewnątrzcewkowa (kw. moczowy/szczawiowy/acyklowir)

przyczyny nerkowego zapalnego OUN

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (infekcyjne, w przebiegu białaczek/chłoniaków, polekowe, idiopatyczne), choroby kłębuszków i małych naczyń (zapalne: KZN, toczeń, twardzina)

ostre zanerkowe uszkodzenie nerek- blokada odpływu - najważniejsze przyczyny

kamica, skrzepy, guz prostaty/dróg moczowych/ jamy brzusznej/miednicy, włóknienie dróg moczowych/zaotrzewnowe, pęcherz neurogenny

Zakażenie układu moczowego (ZUM) to

obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego, które w warunkach prawidłowych są jałowe.

Powikłane ZUM to:

1) każde ZUM u mężczyzny 2) ZUM u kobiety z anatom. lub czynnośc. zaburz. utrudniającym odpływ moczu, bądź z upośl ogólnoustroj/miejscowych mech obronnych 3) ZUM wywołane nietypowymi drobnoustr

niepowikłane ZUM

u kobiety z prawidłowym układem moczowo-płciowym oraz bez zaburzeń miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych (czyli bez czynników ryzyka ZUM) i jest wywołane przez drobnoustroje typowe dla ZUM.

Czynniki ryzyka powikłanego ZUM

astój moczu, kamica moczowa, refluks pęcherzowo-moczowodowy, cewnik w pęcherzu moczowym, cukrzyca (zwłaszcza niewyrównana), starszy wiek, ciąża i połóg, leczenie szpitalne z innych przyczyn.

Powikłane ZUM etiologia

E. coli (≤50%), większy niż w niepowikłanych ZUM udział bakterii z rodzajów m.in. Enterococcus (do 20%), Klebsiella (10–15%), Pseudomonas (~10%), P. mirabilis oraz zakażeń więcej niż jednym drobnoustrojem

bezobjawowa bakteriuria

pomimo obecności znamiennego bakteriomoczu w prawidłowo pobranych próbkach moczu nie występują objawy kliniczne ZUM; nie wymaga leczenia z wyj: kobiety w ciąży, os przed zabiegami, faceci przed przezcewkowa resekcja prostaty

niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - objawy

ból w ok. lędźwiowej o różnym nasileniu, złe samopoczucie, dreszcze i gorączka; dolegliwości dyzuryczne, nudności i wymioty. +objaw Goldflama (zwykle jednostronny), niekiedy tkliwość w podbrzuszu z powodu zap. pęcherza, które poprzedziło OOZN i nadal trwa

niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego - objawy

dyzuria, częstomocz i ból w okolicy nadłonowej, niekiedy nietrzymanie moczu i krwiomocz (w ~40% przypadków) oraz tkliwość uciskowa okolicy nadłonowej. Stwierdza się leukocyturię i zwykle bakteriomocz >105 CFU/ml

wskazania do hemodializy

ostra niewyd. nerek(skrajne przewodnienie, odwodnienie) + zatrucia (metanol, aspiryna, teofilina, glikol etylenowy, lit, mannitol.) / przewlekła choroba nerek

izostenuria

1010-1012

glikozuria

uszkodzenie cewek przy prawidłowej glikemii

prawidłowa gęstość moczu

od 1003 do 1035 (osmolalność: 50 do 1200 mOsm/kg wody)

prawidłowe ph moczu

5,6-6,0

barwniki żółciowe w moczu

bilirubina w żółtaczce miąższowej i zaporowej, urobilinogen w hemolitycznej (mogą być wyniki fałszywie - i +)

dopuszczalna ilość białka w moczu DOBOWYM

30-130 mg /dobę

Jakościowa analiza białkomoczu

wydalania albumin i wielkocząst globulin-> kłębuszkowy; izolowany białkomocz małocząst (np. 2mikroglobulina) < 2 g/d->cewkowy

jałowy ropomocz

ZUM pow. przez drobnoustroje wolno rosnące/ nie rosnące na zwykłych podłożach (Ureaplasma, Mycoplasma, Candida, beztlenowce), nefropatie śródm-cewkowe (gruźlica), f. reparacyjna ostrego OZN, kamica, poch z dróg rodnych

wałeczki szkliste

u zdrowego, w stanach z gorączką, matryca dla innych typów, >100/1 ml patologia

wałeczki ziarniste

- szkliste + białkowe wtręty - w uszkodzeniu cewek

wałeczki komórkowe

leukocytarne (ZUM, proliferacyjne KZN) i erytrocytarne (proliferacyjne KZN)

wałeczki z nabłonka cewek nerkowych –

patognomoniczne ONNN

wałeczki woskowe

zaawansowana PNN

Wałeczki rzekome

– zbite konglomeraty moczanów

wałeczki przednerkowe

mioglobinowe, hemoglobinowe

diagnostyczne kryształki w moczu

w cystyny, leucyny, tyrozyny, ksantyny i leków

znamienny wzrost mocznika niezależny od wydolności nerek

u chorych na diecie bogatobiałkowej, leczonych tetracyklinami, glikokortykoidami, u chorych ze wzmożonym katabolizmem (gorączka, posocznica, kwasica nieoddechowa, odwodnienie)

cystografia mikcyjna

 badanie pęcherza moczowega po wprowadzeniu środka cieniującego przez cewnik lub przez nakłucie nadłonow

cystografia mikcyjna- wskazania

urazy pęcherza i podejrzenie przetok moczowych podejrzenie wstecznego odpływu moczu z pęcherza

pielografia

badanie dróg moczowych po bezpośrednim podaniu środka cieniującego do miedniczki nerkowej (Dr. wstępująca/zstępująca)

Powikłania po biopsji

Krwiomocz  Krwiak nad/podtorebkowy  Infekcja  Przetoka tętniczo-żylna  Odma opłucnowa  Zgon