padaczka

Padaczka

Nawracające, napadowe zaburzenia czynności mózgu, charakteryzujące się nagłymi, krótkotrwałymi atakami zaburzeń świadomości, aktywności ruchowej, zjawisk czuciowych lub nieprawidłowego zachowania, spowodowane nadmiernymi wyładowaniami neuronów ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

Padaczka objawowa

1) gorączka (infekcja, udar cieplny) 2) - zakażenia OUN (zapalenie opon mózgowych, 3) toksoplazmoza) 4) - zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia) 5) - zatrucia (alkohol, kokaina) 6) - niedotlenienie mózgu (znieczulenie, zatrucie tlenkiem węgla) 7) - procesy uciskowe w mózgu (guzy, obrzęk) 8) - zespoły abstynencyjne (alkohol, benzodiazepiny)

Napady częściowe (odogniskowe) - Proste

bez zaburzeń świadomości (lokalizacja wyładowań): 1) ruchowe (ruchy żucia, cmokania, miejscowe drgawki mięśniowe), 2) - czuciowe lub zmysłowe (drętwienia, mrowienia, omamy wzrokowe, słuchowe, węchowe), 3) - autonomiczne (pocenie się), 4) - psychiczne (poznawcze, afektywne),

Napady częściowe (odogniskowe) - Złożone

dodatkowo występują zaburzenia świadomości: - utrata kontaktu z otoczeniem, autonomiczne, bezcelowe ruchy, niezrozumiałe dźwięki, zmącenie psychiczne

Napady pierwotnie uogólnione (drgawkowe lub bez drgawek)

1) Napady nieświadomości – drgania powiek, 2) Napady miokloniczne – zrywania mięśniowe, 3) Napady toniczne – sztywność mięśni, utrata świadomości, 4) Napady kloniczno-toniczne – nagły początek, utrata świadomości, 5) Napady atoniczne – spadek napięcia mięśniowego, upadek, 6) Duże napady uogólnione (grand mal), 7) Małe napady uogólnione (petit mal),

Duże napady uogólnione (grand mal)

1) Faza prodromalna – bóle głowy, depresja, niepokój, osłabienie, ogólna niedyspozycja. 2) Aura – objawy jak w napadach częściowych prostych, ogniskowe objawy motoryczne i czuciowe (mrowienie, przykurcze). 3) Faza drgawek tonicznych - chory nagle pada na ziemię, traci przytomność, dochodzi do wyprężania kończyn i tułowia, czasami przygryzienie języka, ślinotok, zsinienie spowodowane bezdechem, zaburzenie funkcji zwieraczy (nietrzymanie moczu i stolca) - kilka sekund. 4) Faza drgawek klonicznych

Małe napady uogólnione (petit mal)

występują zazwyczaj u dzieci i charakteryzują się krótkotrwałymi (10-30 s) epizodami zaburzeń świadomości bez utraty przytomności: dziecko jakby na chwilę się zagapia, nieruchomieje, nie reaguje na bodźce, po czym podejmuje przerwaną czynność

Status epilepticus

napady padaczkowe występują jedne po drugich w odstępach mniejszych niż 1 godzina, a chory nie odzyskuje przytomności, napady trwają nieprzerwanie 30 min, stan taki zagraża życiu choremu, po 20 min następuje niedotlenienie komórek mózgowych

Diagnostyka

szczegółowy wywiad, badania EEG i MR – krótkotrwałość incydentu jakichkolwiek zaburzeń (sekundy do 1-3 min)

zasady leczenia padaczki

1) lek odpowiedni do rodzaju padaczki. 2) małe dawki zwiększając przez ok. tydzień aż do osiągnięcia stężenia terapeutycznego. 3) napady się utrzymują – zwiększać dawkę do ich ustąpienia lub wystąpienia objawów toksycznych. 4) brak poprawy – dołączenie stopniowe drugiego leku aż do dawki terapeutycznej, potem powoli odstawiać lek nieskuteczny. 5) brak poprawy – skojarzenie dwóch leków po wyczerpaniu monoterapii. 6) Po opanowaniu napadów – kontynuowanie leków bez przerwy przez kilka lat 7) Jeśli

lek o szerokim spektrum działania

fenobarbital, kwas walproinowy, lamotrygina, lewetiracetam, topiramat

Gabapentyna - DN

 masy ciała, obrzęki obwodowe, zmiany zachowania głównie u dzieci

Lamotrygina - DN

poważne: Nadwrażliwość (niewydolność wątroby i nerek, zapalenie stawów), mniej istotne: tiki* i bezsenność

Lewetiracetam - DN

Drażliwość, zmiany zachowania

Okskarbazepina - DN

poważne: Hiponatremia (u starszych), wysypka skórna,

Tiagabina - DN

poważne: Osłupienie lub osłupienie z falami ostrymi w EEG, mniej istotne: Osłabienie

Topiramat - DN

poważne: Kamica nerkowa, jaskra, zmniejszona potliwość*, mniej istotne: Kwasica metaboliczna, masy ciała, zaburzenia mowy

Lek o bardzo dobrej farmakokinetyce

lewetiracetam, wigabatryna, pregabalina

wiązanie się z miejscem w receptorze GABA-A, aktywacja kanału dla Cl-, wzmożenie ich napływu do wnętrza komórki, hiperpolaryzacja

benzodiazepiny, barbiturany

hamowanie transaminazy GABA, głównego enzymu rozkładającego GABA

Kwas walproinowy, Wigabatryna

hamowanie wychwytu zwrotnego GABA

Tiagabina

prekursor GABA

Progabid

Blokowanie napięciowozależnych kanałów sodowych

Karbamazepina, Okskarbazepina, Kwas walproinowy, Fenytoina, Lamotrygina

Hamowanie uwalniania aminokwasów pobudzających

Lamotrygina, Topiramat

Hamowanie pobudzenia receptora NMDA

Felbamat

Hamowanie kanałów wapniowych typu T

imidy kwasu bursztynowego (np. Etosuksymid)

Stan padaczkowy - etiologia U chorych na padaczkę

1) przerwanie i nieregularne podawanie leków (60%), 2) zmiany w metaboliźmie leków w wyniku: interakcji lekowej, wystąpienia infekcji, wypicia alkoholu, odstawienia alkoholu (dzień po wypiciu), 3) zmiana leku p/padaczkowego,

Stan padaczkowy - etiologia U młodych osób:

1) Neuroinfekcje 2) przedawkowanie narkotyków lub leków pobudzających: kwas mefenamowy, teofilina, kokaina, 3) odstawienie alkoholu, opiatów, benzodiazepin.

Stan padaczkowy - etiologia U osób w starszym wieku:

1) guz mózgu, 2) udar mózgu, 3) zaburzenia elektrolitowe, 4) encefalopatia na podłożu niedokrwiennym,

Terapia stanu padaczkowego

1. Każdy chory musi być hospitalizowany 2. Odizolować chorego od przedmiotów mogących narazić go na urazy 3. Zapewnić drożność dróg oddechowych 4. Tlenoterapia przez maskę jeśli oddycha, jeśli nie to wentylacja za pomocą worka rozprężalnego

Padaczka lekooporna

Niezadowalająca kontrola napadów – przynajmniej jeden napad w ciągu każdych dwóch miesięcy w okresie pierwszych 5 lat od rozpoczęcia leczenia, a w dłuższym okresie 1 napad w roku. Definicja stosowana w badaniach klinicznych – co najmniej jeden napad toniczno-kloniczny lub dwa napady częściowe złożone w miesiącu przez kolejne 3 miesiące

Padaczka lekooporna - rozpoznanie

Brak zadowalającej kontroli napadów: 1) - po kuracji 3 LPP 2) - po dwóch kuracjach LPP w dawkach maksymalnie tolerowanych 3) - pomimo stosowania dawek maksymalnie tolerowanych w monoterapii lub politerapii

Padaczka lekooporna - predyspozycje

1) Czynniki genetyczne – białka lekooporności MRP1, MDR1 2) Czynniki morfologiczne – zmiany strukturalne w mózgu 3) Czynniki elektrofizjologiczne – znaczne odchylenia w EEG 4) Czynniki kliniczne – wczesny początek padaczki, przebyte urazy i udary mózgu, współistniejąca choroba psychiczna

Zalecenia Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej

0-5: - monitorowanie parametrów życiowych - skrócone badania fizykalne i neurologiczne - uzyskanie dostępu do żyły - pobranie krwi w celu oznaczenia stężenia leków przeciwpadaczkowych, glukozy, elektrolitów, mocznika, substancji toksycznych oraz zbadania morfologii, 6-9: dożylne podanie glukozy i tiaminy. 10-15: lorazepam 0,05-0,1 mg/kg mc. i. v. (maks. 8 mg) lub - diazepam 0,1-0,3 mg/kg mc. i. v. (maks. 20 mg) lub - klonazopam 0,05-0,1 mg/kg mc. i v. (maks. 8 mg). 15-45: fenytoina 15-20 mg/kg m